芸名ふりがな (必須)

芸名 (必須)

本名ふりがな (必須)

本名 (必須)

戸籍上の性別 (必須)

男性女性

郵便番号 (必須)

ハイフンを入れてご記入下さい。
記入例：000-0000

住所（必須)

建物名、部屋番号がある場合はご記入下さい。

ご連絡先電話番号 (必須)

半角数字でご記入下さい。

ご連絡先FAX番号

半角数字でご記入下さい。

メールアドレス (必須)

半角でご記入下さい。

生年月日 (必須)（例：1967/9/16(西暦)）

所属事務所名(必須)

フリーの方は「フリー」とご記入下さい。

所属事務所電話番号 (必須)

半角数字でご記入下さい。

出資口数 (必須)

口
（１口以上、何口でも結構です。）
※出資金は１口2,000円となり、退会時には返却されます。

郵送物送付名 (必須)

本名希望芸名希望

主な職種 (必須)

※仕事の多少にかかわらず経験のあるもの、ご自分の職種とお考えのものをいくつでもお選びください。職種に応じた部会に登録されます。
舞台（現代演劇、新劇、新派、商業演劇、小劇場系演劇等）映像（映画、テレビ、配信等）音声（外国映画、アニメ、ナレーション、ボイスオーバー、ゲーム等）アクション（殺陣、技斗、スタント等）教授業、講師業その他
その他を選択された方は下記にご記入ください。

 
 
確認画面は表示されません。今一度ご記入内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。